这份民事起诉状应包括如下六个基本要素：（1）在顶部位置，应当注明“民事起诉状”；（2）明确提及案件当事人之身份信息；（3）提出明确具体的诉讼请求，需将各类诉求以一、二、三等分项方式详细明示；（4）详细阐述案件事实与理由；（5）正文结束后添加适当的结尾部分；及（6）随同起诉书同时递交清晰详尽的证据清单。

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条起诉状应当记明下列事项：（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。