问题 | 20万保险赔不赔付医疗费 |
分类 | 金融保险-保险理赔 |
解答 |
律师解析:
在此架构下,我们先将20万全部设为住院治疗所需费用,同时病人需具备医保内的两大账户:大额互助账户与统筹账户。
接着,依据统筹账户的相关规定,对于医保范围内的治疗费用,可以报销7万元,具体报销比例根据不同金额段加以区分: 1300元至3万元之间的部分可报销85%; 3万元至4万元之间的部分可报销90%; 超过4万元的部分则可报销95%。 然而,需要注意的是,在该账户中每年累计报销额度仅为7万元。 鉴于费用较高,因此在统筹账户中可报销7万元,即相当于78742元的费用可获得7万元的报销。 剩余款项可在大额互助账户中进行报销,其报销比例为70%,即可报销84880.6元。 值得一提的是,大额互助账户属于自愿设立,若患者未设立此账户,则无法享受到此项报销待遇,仅能使用统筹账户中的资金,并扣除自费药品及门诊费用后,用于支付住院治疗费用。 如涉及门诊治疗,则需另行计算。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的(二)应当由第三人负担的(三)应当由公共卫生负担的(四)在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。 |
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